県外での定期予防接種について

里帰り出産や入院等のやむを得ない事情がある場合、事前に申請することにより長野県外の医療機関等で予防接種を受けることができます。申請は、役場 保健福祉課(5番窓口)へお願いします。

事前に申請ができなかった場合は、医療機関で予防接種費用(全額)を支払った後、町へ申請いただくことで予防接種費用の助成(償還払い)を行います。

申請方法等は、以下をご確認ください。

対象ワクチン

Hib、小児肺炎球菌、四種混合(DPT-IPV)、二種混合(DT)、不活化ポリオ(IPV)、B型肝炎、

子宮頸がん(HPV)、ロタウイルス感染症、MR(麻しん・風しん)、麻しん、風しん、水痘、

日本脳炎、BCG、高齢者インフルエンザ、高齢者肺炎球菌

(1)以下の書類を役場保健福祉課(5番窓口)へご提出ください。

・松川町県外予防接種費補助対象者認定申請書

・母子健康手帳(高齢者への予防接種の場合は不要)

・16歳未満の場合：接種者本人及び保護者の確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等)

・16歳以上の場合：接種者の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等)

※申請者が本人または保護者ではない場合には委任状が必要になります。

(2)町から後日、「松川町県外接種実施依頼書」を送付します。

※申請後、1～2週間程度かかりますのでお早めに申請をお願いします。

以下の書類をご持参のうえ、医療機関で予防接種を受けてください。

・松川町県外予防接種実施依頼書

・松川町の予防接種予診票

・母子健康手帳(子どもの予防接種の場合)

※接種後、医療機関から発行された領収書(各予防接種の種類・金額が明記されたもの)と松川町予防接種予診票(原本又は写し)を必ずもらってください。(費用の申請に必要になります。)

次の書類を役場保健福祉課(5番窓口)へご提出ください。

【必要書類等】

・松川町県外予防接種費補助金交付申請書兼請求書

・領収書(各予防接種の種類・金額が明記されたもの)

・松川町の予防接種予診票(原本または写し)

・振込先口座の通帳またはキャッシュカード

（銀行名・支店名・口座番号・口座名義人を確認させていただきます。）

※提出期限は、接種日から6か月以内です。接種後は速やかに手続きをお願いします。

助成額には上限があります。

「医療機関窓口に支払った金額」と「町が定めた金額」のどちらか低い金額を支給します。

保健福祉課保健予防係

〒399-3303
長野県下伊那郡松川町元大島3823
電話番号：0265-36-7034

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