(1)　訪問入浴サービス事業

(2)　日中一時支援事業

(3)　生活サポート事業

(4)　更生訓練費給付事業

(5)　経過的デイサービス事業

(1)　当該申請を行う障がい者又は障がい児の保護者の氏名、居住地、生年月日及び連絡先

(2)　当該申請に係る障がい者等が障がい児である場合においては、当該障がい児の氏名、生年月日及び当該障がい児の保護者との続柄

(3)　当該申請に係る障がい者等の身体障害者手帳、療育手帳及び精神障害者保健福祉手帳の記号番号

(4)　当該申請に係る地域生活支援事業の事業名及び具体的内容

(5)　当該申請に係る障がい者等に関する介護給付費等(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第19条第2項に規定する介護給付費等をいう。第9条第3号において同じ。)の受給の状況

(6)　当該申請に係る障がい者に関する施設訓練等支援費(身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第17条の10第1項又は知的障害者福祉法(昭和35年法律第37号)第15条の11第1項に規定する施設訓練等支援費をいう。)の受給状況

(7)　当該申請に係る障がい児が現に児童福祉法(昭和22年法律第164号)第42条に規定する知的障害児施設、同法第43条に規定する知的障害児通園施設を利用している場合には、その利用状況

(1)　月額負担上限額(第14条に規定する負担上限額をいう。以下同じ。)の算定のために必要な事項に関する書類

(2)　当該申請を行う障がい者又は障がい児の保護者が現に支給決定を受けている場合には、当該支給決定に係る受給者証

(3)　医師の診断書(必要な場合　法施行規則第7条第2項第3号)

(1)　当該支給決定を行った障がい者又は障がい児の保護者(以下「支給決定者」という。)の氏名、居住地及び生年月日

(2)　当該支給決定に係る障がい者等が障がい児である場合においては、当該障がい児の氏名、生年月日及び当該障がい児の保護者との続柄

(3)　交付の年月日及び受給者証番号

(4)　支給決定事業及び支給量

(5)　支給決定の有効期間(要綱第8条に規定する支給決定の有効期間をいう。以下同じ。)

(6)　障がいの状況

(7)　月額負担上限額に関する事項

(8)　その他必要な事項

(1)　支給決定者の氏名、居住地及び生年月日

(2)　変更事項に係る障がい者等が障がい児である場合においては、当該障がい児の氏名、生年月日及び当該障がい児の保護者との続柄

(3)　交付の年月日及び受給者証番号

(4)　支給決定事業及び支給量

(5)　支給決定の有効期間

(6)　障がいの状況

(7)　月額負担上限額に関する事項

(8)　その他必要な事項

(1)　当該申請を行う支給決定者の氏名、居住地、生年月日及び連絡先

(2)　当該申請に係る障がい者等が障がい児である場合においては、当該障がい児の氏名、生年月日及び当該障がい児の保護者との続柄

(3)　当該申請に係る障がい者等に関する介護給付費等の受給の状況

(4)　当該申請に係る障がい者等に関する地域生活支援事業の事業名及びその支給量

(5)　当該申請に係る障がい児が現に児童福祉法(昭和22年法律第164号)第42条に規定する知的障害児施設、同法第43条に規定する知的障害児通園施設を利用している場合には、その利用状況

(6)　心身の状況の変化その他の当該申請を行う原因となった事由

(7)　その他必要な事項

(1)　要綱第9条第2項の規定により支給決定の変更の決定を行った旨

(2)　受給者証を提出する必要がある旨

(3)　受給者証の提出先及び提出期限

(1)　要綱第10条第1項の規定により支給決定の取消しを行った旨

(2)　受給者証を返還する必要がある旨

(3)　受給者証の返還先及び返還期限

(1)　当該申請を行う支給決定者の氏名、居住地、生年月日及び連絡先

(2)　当該申請に係る障がい者等が障がい児である場合においては、当該障がい児の氏名、生年月日及び支給決定障がい児と保護者との続柄

(3)　申請の理由

(1)　要綱第11条の指定支援事業サービスの種類毎に、障がい者等が属する世帯(住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)に規定する住民基本台帳上の同一世帯)の収入状況により定めた別表の月額負担上限額(以下「上限額」という。)

(2)　前項の規定に係わらず、同一の月内に法第29条の指定障がい福祉サービス及び要綱第11条の指定支援事業サービス(地域活動支援センター利用給付その他町長が第14条第2項で定める日常生活支援に係わるサービスに限る。以下「総合上限管理対象福祉サービス」という。)を利用している障がい者等については、同対象福祉サービスの利用量に係わらず、前号の別表に定める額

(3)　前各号に係わらず、法第29条の指定障害福祉サービス(法第28条第1項第9号に規定する共同生活介護に係るサービス又は同第2項第4号の規定する共同生活援助に係るサービス(以下「共同生活援助等サービス」という。)並びに法第28条第1項第10号に規定する施設入所支援のうち20歳以上の障がい者が入所している施設に係るサービス。以下「障がい者施設入所サービス」という。)を利用している障がい者等(第1号に定める別表の低所得1又は低所得2に該当する障がい者。以下「低所得障がい者等」という。)が同一の月内に指定支援事業サービス(地域活動支援センター利用給付その他町長が定める日常生活支援に係わるサービスに限る。)を利用した場合は、厚生労働大臣が定める基準により算出された個別減免後の額

(4)　前各号に係わらず、障がい者施設入所サービス又は共同生活援助給付等サービスを利用している低所得障がい者等が、同一月内に移動支援事業及び日中一時支援事業に係わるサービスを合わせて利用した場合は、利用しているサービスそれぞれについて、厚生労働大臣が定める基準により算出された個別減免後の額

(5)　低所得障がい者等が、社会福祉法人(社会福祉法(昭和26年法律第45号)第22条に規定)及び特定非営利活動法人(特定非営利活動促進法(平成10年法律第7号)第2条に規定)から指定障がい福祉サービス(共同生活援助等サービス及び障がい者施設入所サービスを除く。)及び指定支援事業サービスを受けた場合であって、当該社会福祉法人及び当該特定非営利活動法人が、厚生労働省が定める社会福祉法人による生計困難者に対する利用者負担額軽減等事業を実施した場合には、第1号の別表の額に代えて、厚生労働大臣が定める基準により算出された社会福祉法人軽減後の額

(1)　訪問入浴サービス給付

(2)　生活サポートサービス給付

(3)　経過的デイサービス利用給付

(1)　支給決定者又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその財産について著しい損害を受けたこと。

(2)　支給決定者の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障がいを受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。

(3)　支給決定者の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。

(4)　支給決定者の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不良その他これに類する理由により著しく減少したこと。

(1)　当該申請を行う者の氏名及び住所(法人にあっては名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地)並びに連絡先

(2)　指定を受けようとする事業所の種類、名称及び所在地

(3)　同一所在地において行う事業等の種類、指定申請をする事業等の事業開始予定年月日、他の法律において既に指定を受けている事業等の指定年月日

(1)　当該申請を行う設置者の氏名及び住所(法人にあっては名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地)並びに連絡先

(2)　指定を受けようとする施設の種類、名称及び所在地

(3)　同一所在地において行う事業等の種類、指定申請をする事業等の事業開始予定年月日、他の法律において既に指定を受けている事業等の指定年月日

(1)　事業所及び施設(以下「事業所等」という。)の名称

(2)　事業所等の所在地

(3)　申請者又は設置者の名称

(4)　主たる事務所の所在地

(5)　代表者の氏名及び住所

(6)　事業所又は施設の平面図

(7)　運営規定

(8)　協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容

(9)　当該申請に係る事業の開始予定年月日

(10)　変更年月日