様式第5号（第9条関係）
松川町森のエネルギー推進事業実績報告書
年　　　月　　　日
松川町長　様
住所 
氏名 　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号

　　　　年　　月　　日付松川町指令　　松環第　　　号にて補助金交付の決定を受けた事業について、対象設備の設置が完了しましたので、交付要綱第9条の規定により次のとおり関係書類を添えて報告します。
記
１ 設置した機器の内容	
機器の種類	１．ストーブ　２．ボイラー　	燃料の種類	１．ペレット　　２．1以外	
メーカー名		機種名		
発熱量	　　　　　　　kcal／h	ﾍﾟﾚｯﾄ購入先		
設置日	　　　　　年　　　月　　　日	
設置場所	松川町	
２ 実績事業費等	
支払先名称･住所		
支払内容	１機器本体代金　２設置費用　３その他（　　　　　　　　　　　　　）	
支払金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円（消費税込み）      (A)	
３ 補助金額算定　　　　(□　県木質バイオマス循環利用普及促進事業　)	
他の補助金等の交付額	円　　　　　　　　(Ｂ)	
補助基本額（Ａ―Ｂ）	円　　　　　　　　(Ｃ)	
補助基本額(C)×1/2	円（千円未満切り捨て）(Ｄ)	
補助金算定額	円	(Ｄ)と限度額を比べて少ない方の金額
限度額　50,000円（第４条第２項該当の場合、150,000円）	
※添付書類
□　領収書の写し
□　設置状況の確認できる写真（本体及び煙突等付属設備）
□　対象設備の仕様及び工事内容が確認できる書類(変更のある場合)
□　設置箇所の位置図(同上)