様式第1号（第5条関係）
松川町森のエネルギー推進事業補助金交付申請書
年　　　月　　　日
松川町長　　　　　　　様
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号

　　　　　年度において松川町森のエネルギー推進事業補助金の交付を受けたいので、交付要綱第5条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。なお、この補助金交付決定審査のため、申請者の町税等納付状況の確認をすることに同意します。
記
１ 設置した機器の内容	
機器の種類	１．ストーブ　２．ボイラー　	燃料の種類	１．ペレット　　２．１以外	
メーカー名		機種名		
発熱量	　　　　　　　kcal／h	ﾍﾟﾚｯﾄ購入先		
設置予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
設置場所	松川町	
２ 計画事業費等	
設置業者名･住所		
設置内容	１機器本体代金　２設置費用　３その他（　　　　　　　　　　　　　）	
設置費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円 （消費税込み）　　(A)	
３ 補助金交付申請額等　　　　（□　県木質バイオマス循環利用普及促進事業

  ）	
他の補助金等の交付額	円　　　　　　　　(Ｂ)	
補助基本額（Ａ―Ｂ）	円　　　　　　　　(Ｃ)	
補助基本額(C)×1/2	円（千円未満切り捨て）(Ｄ)	
補助金交付申請額	円	(Ｄ)と限額額を比べて少ない方の金額
限度額　50,000円（第４条第２項該当の場合、150,000円）	
※添付書類
□　対象設備の設置等の費用明細の判る見積書の写し
□　対象設備の仕様及び工事内容が確認できる書類
□　対象設備設置前の状態が確認できる写真
□　設置箇所の位置図