様式第5号（第11条関係）

松川町創業支援事業補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日

松川町長　様
請求者
住所		
氏名	　印	
電話番号		

令和　　年　　月　　日付　　　　　　第　　　　　号で確定通知のあった松川町創業支援事業補助金について、下記のとおり請求します。

記

1.補助金請求額	金　　　　　　　　　　　　円	

2.振込先金融機関	金融機関名		
	支店名	支店	
	口座種別	普通　　・　　当座	
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義人	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）