様式第１号（第６条関係）
申請年月日　　　　　年　　月　　日　
松川町長

移住支援金交付申請書兼実績報告書

　松川町ＵＩＪターン就業・創業移住支援事業補助金交付要綱第6条第1項の規定により、移住支援金の交付を申請します。
１　申請者欄
フリガナ	　	生年月日	
氏名	　	年　　　　月　　　　日	
住所	〒	
電話番号	　	携帯番号		
メールアドレス		

２　移住要件確認事項

(1) 就業者及び創業者共通
住民票異動日	年　　　月　　　日	

(2) 就業者 (該当する欄に○をつけてください)
申請の区分		マッチングサイト経由		専門人材		テレワーカー		関係人口		
就業年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
就業先事業者名		
就業先事業者所在地	〒	

(3) 創業者
　創業支援金交付決定日	年　　　月　　　日	

３　移住支援金対象内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯	　	単身	　	世帯	世帯の場合は同時に移住した世帯員の人数
（１の申請者は含まない。）	人	左記世帯員のうち18歳未満の世帯員の人数
（１の配偶者は含まない。）	人	

４　各種確認事項(該当する欄に○を付けてください※)
移住支援金の交付申請日から５年以上継続して、長野県（南信州地域）に居住し、かつ、就業・創業する意思について	　	Ａ．意思がある	　	Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	　	Ａ．３親等以内の親族に該当しない	　	Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
(テレワークの場合のみ記載）
飯田市への移住の意思について	　	Ａ．自己の意思である	　	Ｂ．所属からの命令である	
※各種確認事項のＢに該当する場合は、移住支援金の支給対象となりません。

（裏面あり）

５　移住元の住所
（「住民票を移す直前の10年間のうち通算５年以上」及び「住民票を移す直前の連続して１年以上」の在住履歴を記載）
期間	住所	
年　　月　　日
～　
年　　月　　日	〒	
年　　月　　日
～　
年　　月　　日	〒	
年　　月　　日
～　
年　　月　　日	〒	

６　移住元での就労履歴
（「住民票を移す直前の10年間のうち通算５年以上」及び「住民票を移す直前の連続して１年以上※」の就労履歴を記載）
期間	就労先	就労地	
年　　月　　日
～　
年　　月　　日		〒	
年　　月　　日
～　
年　　月　　日		〒	
年　　月　　日
～　
年　　月　　日		〒	
※連続して１年以上：就労していない期間が３か月以内であれば、連続して就労していたものとみなします。

７　移住後の生活状況（テレワークによる移住者のみ記載）
勤務先部署		
住所	〒	
出勤の頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　）	
通勤手当の有無		支給あり		支給なし		
※テレワークの様態は様々であるため、本様式記載事項以外に個別の状況をお伺いすることがあります。
※出勤の頻度が週の半分以上であったり、勤務先から通勤手当の支給がある場合、テレワークと認められず、移住支援金の支給対象とならない場合があります。

８　関係人口の要件（関係人口の場合のみ記載。該当する欄に○を付けてください）
	飯田市に通学、通勤又は居住をしたことがある		飯田市にふるさと納税をしたことがある	
	飯田市で二地域居住又は週末暮らしをしたことがある		飯田市で地域活動に参画したことがある	
	長野県又は飯田市の移住施策に参画したことがある		（その他）	

９　交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円

10　申請者の口座情報（必ず申請者本人名義の口座であること。）
金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　　　農協・信用組合　　　　　　　　　　支店	
口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
(フリガナ)		
口座名義人		

11　添付書類
(1) 移住支援金に関する個人情報の取扱い（様式第１号の２）
(2) 移住支援金の交付申請に関する誓約書（様式第１号の３）
(3) 移住後の就業又は創業の状況を確認できる書類
　ア　就業（マッチングサイト経由又は専門人材）の場合：就業先が交付した就業証明書（様式第２号）
　イ　就業（テレワーカー）の場合：就業先が交付した就業証明書（様式第２号の２）
　ウ　就業（関係人口）の場合：就業先が交付した要件証明書（様式第２号の３）
　エ　創業の場合：創業支援金交付決定通知書
(4) 移住元での通算５年以上及び移住直前連続１年間の在住の証明書類
　　戸籍の附票の写し、住民票の写し、住民票の除票の写し　等
(5) ２人以上の世帯で移住したことの証明書類（「単身」の区分で申請する場合は不要です。）
　ア　「世帯」の区分で申請する場合
　　　世帯員について移住元及び移住先において同一世帯であったこと及び世帯員の転入日が確認できる書類
　イ　「世帯」の区分で申請し、かつ、申請日の属する年度の４月１日時点で18歳未満の者がある場合
　　　18歳未満の者の人数及び年齢（生年月日）が確認できる書類
　　　本市に移住した日の前日において胎児がいる場合は、母子手帳等
(6) 移住元での通算５年以上及び移住直前連続１年間の就労の証明書類
　ア　雇用保険の被保険者として雇用されていた場合
 　(ｱ) 移住元で就業していた企業等の退職証明書等
 　(ｲ) 雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類（離職票等）
　イ　法人経営者又は個人事業主であった場合
 　(ｱ) 開業届出済証明書その他移住元での事業所所在地を確認できる書類
 　(ｲ) 個人事業等の納税証明書その他移住元での事業所開設期間を確認できる書類
　ウ　通算５年の就労期間に通学期間を通算する場合
　　卒業証明書その他在学期間や卒業校の所在地を確認できる書類
(7) 「関係人口」の区分で申請する場合
　　「関係人口」に該当することが客観的に確認できる書類

管理コード（長野県及び市町村使用欄）