様式第２号の２（第６条関係）
テレワーカーの場合
就業証明書（移住支援金の申請における継続就業の確認用）

年　　月　　日　
　　　　松川町長　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	　	
勤務者住所
(移住前)	〒	
勤務者住所
(移住後)	〒	
　　勤務先部署の所在地	〒	
勤務先電話番号	　（　　　　　　　）　　　　　　―	
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む。）ではない	
テレワーク交付金	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金(デジタル実装タイプ(地方創生テレワーク型))又はその前歴事業による資金提供をしていない	
雇用保険の適用状況	雇用保険の被保険者である（資格取得日　　　　年　　月　　日）
※雇用保険被保険者証の写しを添付	

　移住支援金に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続の確認に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、長野県及び松川町の求めに応じて、これらの機関に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。