様式第1号（第6条関係）

松川町結婚相談所申込書
		
*登録番号		*登録年月日		年　　　　月　　　　日	
ふりがな			生年月日	西暦　　　　　年

年　　　　月　　　　日　生	男

女	
申請者氏名				
現住所(自宅)〒

電話　　　　　　　　　　(　　　　〉　　　　　　　　　　　　　携帯電話　　　　　　-　　　　　　　　　-	
勤務先	業種	
	職種	
上記の所在地	電話
　　　　　（　　　　　　）	
連絡方法※連絡のとれるところをお願いします

□現住所(自宅)　　□携帯電話　　　□代理人　　　□勤務先　　　口その他　(　　　　　　　　　)	
代理人(父母等)

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　　　)	申請者との続柄	
	
承諾書
私は、松川町が行なう結婚相談所の方針に従うと共に、提出した本結婚相談申込書及びながのマッチングシステムに記載及び登録されている個人情報及び写真を用いることを承諾いたします。

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所		
氏名		
代理人住所		
氏名		
　　　　　　
※代理人(父母等)が申請する揚合は、申込者の著名をお願いします。