様式第1号（第６条関係）

補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日

松川町長　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話

　令和　　年度において、雨水貯留施設を設置したいので、雨水貯留施設設置補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

設置場所	松川町	
雨水貯留施設　　	　　　　　　　　　　㍑　　　　　　　　　　基	
補助金対象設置工事経費総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
着工予定年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
施工予定業者	事業所名　　　　　　　　　　　　　　　担当者	
	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
添付書類	（１）	位置図
（２）	雨水貯留施設の構造図
（３）	工事見積書又は領収書の写し
（４）	その他町長が必要と認める書類	
（注）施工予定業者欄は、施工を業者に依頼する場合に記入してください。

様式第２号（第７条関係）

変更承認申請書

令和　　年　　月　　日

松川町長　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話

　令和　　年　　月　　日付け、　　松川町指令　　松住税第　　号により補助金交付の決定を受けた雨水貯留施設の計画を下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、承認されるよう関係図書を添えて申請します。

記

１　計画変更の理由

２　変更の内容

（注）設置を中止又は廃止する場合、関係図書は必要ありません。
様式第３号（第８条関係）

実績報告書

令和　　年　　月　　日

松川町長　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話

　令和　　年　　月　　日付け、　　松川町指令　　松住税第　　号により補助金交付の決定を受けた雨水貯留施設の設置が完了したので、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　完了年月日　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
（１）	建築物の配置図等に雨水貯留施設の設置箇所を示した図面
（２）	工事着手前と完了後の写真領収書の写し
（３）	その他町長が必要と認める書類

様式第４号（第９条関係）

補助金交付請求書

　　年　　月　　日

松川町長　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　㊞
電話

　　　　　年　　月　　日付け、　　松川町達　　松住税第　　号で補助金交付額の確定を受けた雨水貯留施設設置補助金を、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行
振込先　　　　　　　　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　　　　支店
金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　　　支所

口座種別　　　　　普通　・　当座

口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

フリガナ
名義人