様式第5号（第7条関係）

年　　月　　日

　松川町教育委員会

申請者　住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
　（自署若しくは記名押印）

文化財の滅失・毀損・亡失届

　下記のとおり滅失・毀損・亡失しましたから、届けをします。

記

1　種別及び名称		
2　指定年月日		
3　事故の概要		
4　その他参考と
なるべき事項