様式第8号（第8条関係）

下水道事業受益者負担金減免消滅申告書

   　年   　月 　 日　　
松川町長　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　 　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　）　

　松川町下水道事業受益者負担金条例施行規程第8条第1項の規定により、受益者負担金の減免事由が消滅したので申告します。
記

減免事由の消滅した土地の内容	

土地の所在	
地番	
地目	
所有者	
減免事由の消滅した内容