様式第6号（第7条関係）

下水道事業受益者負担金減免申請書

   　年   　月 　 日　　
松川町長　　　　　　　　
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　 　　　
氏　　名　　　 　　　　　　　　　　　　
（電　話　　　　　　　　　　　　　）　

　下水道事業受益者負担金の減免を受けたいので松川町下水道事業受益者負担金条例施行規程第7条第1項の規定により下記のとおり申請します。

記

減免を受けようとする土地の内容	

土地の所在	
地番	
地目	
所有者	
申請理由