様式第1号（第2条関係）

下水道加入申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
松川町長　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
（電　話　　　　　　　　　　　　　　）　	
指定工事店　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
登録番号　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　　　　）　	
　下水道に加入したいので、下水道事業受益者負担金条例施行規程第2条第1項の規定により申請します。	
設置場所	松川町　　　　　　　　　番地	自治会名		
家屋所有者	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。
申請者と同一の場合は記入不要です。	
建物の種類
（該当に○）
（空欄に記入）	1．専用住宅（一住宅地内にある住宅）
2．併用住宅（住宅の2分の1以下を店舗等に使用している床面積300㎡以下の建物）
3．共同住宅（世帯数：　　　　　　　世帯）
4．工場・事務所等（従業員：　　　　　名）
5．店舗等（床面積：　　　　　　　　　㎡）	計画確認申請予定年月日	
		　　　年　　月　　日	
		着工及び竣工予定年月日	
		　　　年　　月　　日	
		　　　年　　月　　日	
受益者負担金納入方法
（該当に○）	1. 一括納付
2. 分割納付（加算金がつきます）
　① 1年　　②2年　　③ 3年　 ④ 4年　　⑤ 5年	
備考	※受益者負担金の納期限は計画確認申請予定日とし、予定日欄が未記入の場合は加入申請日から1か月後とします。
※受益者負担金の納入が確認できるまで（分割納付の場合は支払金額の2分の1以上の納付が確認できるまで）は、計画確認申請を受付けることはできません。（排水設備工事に着工できません）	
受益者負担金額納入方法	※この欄へは記入しないでください。
受益者負担金額	
円 	

納入方法	
一括　　・　　分割	

分割の場合の支払方法	
年数　　　　 年 	

	
支払回数　　　　 回 	

　※この欄へは記入しないでください。
　　○分割納付の場合の支払方法
回	
納期	
支払額	
備考	
回	
納期	
支払額	
備考	

1	
年　　　月	
円	
	
37	
年　　　月	
円	

2	
年　　　月	
円	
	
38	
年　　　月	
円	

3	
年　　　月	
円	
	
39	
年　　　月	
円	

4	
年　　　月	
円	
	
40	
年　　　月	
円	

5	
年　　　月	
円	
	
41	
年　　　月	
円	

6	
年　　　月	
円	
	
42	
年　　　月	
円	

7	
年　　　月	
円	
	
43	
年　　　月	
円	

8	
年　　　月	
円	
	
44	
年　　　月	
円	

9	
年　　　月	
円	
	
45	
年　　　月	
円	

10	
年　　　月	
円	
	
46	
年　　　月	
円	

11	
年　　　月	
円	
	
47	
年　　　月	
円	

12	
年　　　月	
円	
	
48	
年　　　月	
円	

13	
年　　　月	
円	
	
49	
年　　　月	
円	

14	
年　　　月	
円	
	
50	
年　　　月	
円	

15	
年　　　月	
円	
	
51	
年　　　月	
円	

16	
年　　　月	
円	
	
52	
年　　　月	
円	

17	
年　　　月	
円	
	
53	
年　　　月	
円	

18	
年　　　月	
円	
	
54	
年　　　月	
円	

19	
年　　　月	
円	
	
55	
年　　　月	
円	

20	
年　　　月	
円	
	
56	
年　　　月	
円	

21	
年　　　月	
円	
	
57	
年　　　月	
円	

22	
年　　　月	
円	
	
58	
年　　　月	
円	

23	
年　　　月	
円	
	
59	
年　　　月	
円	

24	
年　　　月	
円	
	
60	
年　　　月	
円	

25	
年　　　月	
円	
	
合計	
円	

26	
年　　　月	
円	

27	
年　　　月	
円	

28	
年　　　月	
円	

29	
年　　　月	
円	

30	
年　　　月	
円	

31	
年　　　月	
円	

32	
年　　　月	
円	

33	
年　　　月	
円	

34	
年　　　月	
円	

35	
年　　　月	
円	

36	
年　　　月	
円